Konsenspapier Ernährung 2008

Präambel

Übergewicht und Adipositas haben europaweit deutlich zugenommen. In Deutschland sind mittlerweile etwa 37 Millionen Erwachsene und etwa 2 Millionen Kinder und Jugendliche übergewichtig oder adipös, also krankhaft fettleibig'. Deutschland hat damit zu den USA aufgeschlossen, die von Medien und Fachgesellschaften bis dato meist als mahnendes Beispiel genannt wurden.

Gemäß der neuesten Ergebnisse der Nationalen Verzehrsstudie II vom Januar 2008 sind in Deutschland 51 % der Frauen und 66 % der Männer im Altersbereich von 18 bis 80 Jahren übergewichtig (BMI > 25). 20 % der Erwachsenen dieser Altersgruppe und 30 % der über 60-jährigen weisen sogar eine Fettsucht auf (BMI > 30). Im Alter von 14 bis 17 Jahren sind bereits 18 % der Jungen und 16 % der Mädchen übergewichtig oder adipös.

Mit dem Übergewicht sind eine Vielzahl von Erkrankungen assoziiert, die zu mehr oder minder starken Beeinträchtigungen der Gesundheit und der Lebensqualität bis hin zum Tode führen können. Ein Viertel der deutschen Erwachsenen leidet an Herz- Kreislauferkrankungen, bereits mehr als 10 % der Bevölkerung ist zuckerkrank, Tendenz stark steigend.² Dabei wandelt sich Diabetes mellitus Typ 2, der sogenannte Altersdiabetes, zunehmend zu einer Kinder- und Jugendkrankheit.

Eine optimierte Ernährung stellt die Grundlage für die Vermeidung von Erkrankungen, die erfolgreiche Behandlung von Krankheiten und einer starken Gesundheit bis ins hohe Alter dar.

Aufgrund der hohen wirtschaftlichen Folgekosten steht der Kampf gegen falsche Ernährung und der so verursachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen schon immer auf der politischen Agenda. Allerdings wanderte das Thema erst Anfang 2007 auf die Prioritätenliste der EU-Kommission und der Deutschen Bundesregierung. Bei ihrer Antrittsrede im Europäischen Parlament zur Deutschen Ratspräsidentschaft am

23. Januar 2007 in Brüssel erklärte Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt: „Die Prävention von Krankheiten ist wichtiger als ihre Behandlung."

Am 9. Mai 2007 stellten daraufhin Ulla Schmidt und der Bundesminister für Ernährung, Horst Seehafer, das Eckpunktepapier „Gesunde Ernährung und mehr Bewegung" vor. Es ist die Grundlage zur Erarbeitung eines nationalen Aktionsplans zur Prävention von Fehlernährung, Bewegungsmangel, Übergewicht und damit zusammenhängender Krankheiten.

 

Sowohl die Deutsche Bundesregierung wie auch die EU-Kommission haben alle Interessenvertreter dazu aufgerufen, an der Gestaltung der Ernährungsprogramme teilzunehmen.

Definition und Klassifikation von Übergewicht und Adipositas:

Adipositas ist definiert als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfettes?

Berechnungsgrundlage für die Klassifikation ist der Körpermassenindex (Body-Mass­Index — BMI). Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat (kg/ m²). Übergewicht ist definiert als BMI > 25 kg/m², Adipositas als BMI > 30 kg/m² (WHO, 2000, EK IV).

Wesentlich stärker als das Ausmaß des Übergewichts, welches über den BMI erfasst wird, bestimmt das Fett-Verteilungsmuster das metabolische und kardiovaskuläre Gesundheitsrisiko³. Die viszerale Fettmasse korreliert besonders eng mit kardiovaskulären Risikofaktoren und Komplikationen (Despres et al., 2001 EK IV). Ein einfaches Maß zur Beurteilung des viszeralen Fettdepots ist die Messung des Taillenumfangs (Lean et al., 1195 EK Ill).

Bei einem Taillenumfang > 88 cm bei Frauen bzw. > 102 cm bei Männern liegt eine abdominale Adipositas vor (WHO, 2000 EK IV; EASO, 2002, EK IV). Nach der IDF (2005) ist der Cut-off bei > 80 cm und > 94 cm, Ziel einer Adipositastherapie sollte daher die Reduktion der Körperfettmasse sein. Der Verlust von Funktions- und Strukturproteinen sollte weitestgehend vermieden werden (WHO 1993).

Neben der Gewichtsreduktion ist die Änderung des Ernährungsverhaltens von entscheidender Bedeutung. Es ist nachgewiesen, dass allein durch eine Ernährungsumstellung ohne Gewichtsreduktion im Rahmen einer kohlenhydratreduzierten, fettmodifizierten, eiweißoptimierten Ernährung Stoffwechselparameter wie Nüchtern-Glukose, postprandiale Glukose, Glukose im Tagesverlauf, Nüchtern-Insulin, postprandiales Insulin und Insulin im Tagesverlauf, Triglyceride im Tagesverlauf, LDL-Cholesterin, insbesondere der Anteil kleiner dichter LDL-Partikel, reduziert und HDL-Cholesterin erhöht werden können. Gleichzeitig kommt es bei Diabetikern zu einer signifikanten Reduktion des HbA1c.⁴

Gannon, MC, Nuttall, FQ. Effect of a high-protein, low-carbohydrate diet an blood glucose control in people with type 2 diabetes. Diabetes 2004/Vol. 53/S. 2375-2382:

Optionen zur Gewichtsreduktion:

Gemäß der evidenzbasierten Leitlinien bieten sich folgende Möglichkeiten an:

1.   Alleinige Reduktion des Fettverzehrs

Reduktion der Fettaufnahme auf ca. 60 g/Tag, bei nicht begrenztem Verzehr der Kohlenhydrate ist eine Gewichtssenkung von durchschnittlich 3,2 — 4,3 kg in einem Zeitraum von 6 Monaten möglich.

2.   Mäßig energiereduzierte Mischkost.

Bei einem Energiedefizit von 500 — 800 kcal/Tag wird neben einer Fettbegrenzung auch der Verzehr von Kohlenhydraten und Eiweiß reduziert. Damit gelingt eine Gewichtsreduktion von im Mittel 5,1 kg in einem Zeitraum von 12 Monaten.

3.   Mahlzeiten-Ersatz mit Formula-Produkten:

Durch den Ersatz von 1 — 2 Hauptmahlzeiten pro Tag durch ein Formula-Produkt kann die tägliche Energiezufuhr auf 1.200 bis 1.600 kcal reduziert werden. Nach drei Monaten ist hierdurch ein durchschnittlicher Gewichtsverlust von 6,5 kg zu erwarten. In einer Langzeitstudie von Ditschuneit et al. war nach 27 Monaten ein durchschnittlicher Gewichtsverlust von 10,4 kg möglich. Mit dem BODYMED­Ernährungskonzept, welches neben einer Mahlzeitenersatz-Therapie die Elemente Ernährungsschulung, Bewegung und Verhaltenstherapie enthält, gelang innerhalb von 12 Monaten eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 12,9 kg (Posterpräsentation DAG, 23. Jahrestagung München, Oktober 2007).

Grundlage dieses Ernährungskonzeptes ist ein Basisprogramm, das die Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst. An die Phase der Gewichtsreduktion schließt sich eine Phase der Gewichtsstabilisierung und Erhaltung an. Diese wird strukturiert durchgeführt und von einem Bewegungsprogramm begleitet. Ziel ist eine Langzeiternährung, welche die Erkenntnisse der Ernährungsforschung der letzten Jahre berücksichtigt.

Aktuelle Daten:

Eine im Juli 2007 veröffentlichte Cochrane-Analyse verglich Diäten mit niedriger glykämischer Last bzw. niedrigem glykämischem Index mit konventionellen (meist fettarmen kohlenhydratbetonten) Reduktionsdiäten (die meisten mit hohem glykämischem Index/hoher glykämischer Last) in ihrer Effektivität bei übergewichtigen Personen.'

Dabei waren Diäten mit im Mittel reduziertem glykämischem Index und reduzierter glykämischer Last (in den meisten Fällen damit auch kohlenhydratreduzierte Diäten) überlegen im Rahmen der Gewichtsreduktion und die Teilnehmer hatten eine deutlichere Verbesserung des Lipidprofils im Vergleich zu kohlenhydratreichen Diäten. Die Körpermasse, die totale Fettmasse, der Body-Mass-Index, das Gesamtcholesterin und das LDL-Cholesterin sanken signifikant stärker in der kohlenhydratarmen Gruppe. Zudem fand sich eine deutliche Überlegenheit auch gegenüber energiereduzierten, fettarmen Diäten,⁵

Eigene Daten belegen diesen Effekt. Durch die Ergänzung der kalorienreduzierten Mahlzeiten durch ein Eiweiß-Nährstoff-Konzentrat kann die Reduktion der fettfreien Masse deutlich gemindert werden. Dies ist entscheidend, da durch Verhinderung der Abnahme der fettfreien Masse in der anschließenden Erhaltungsphase mehr Kalorien gegessen werden können, ohne dass das Gewicht sich wieder erhöht. So konnten in einer Studie die Teilnehmer der eiweißreichen Diätgruppe nach der Diät rund 250 kcal/Tag mehr essen im Vergleich zur Vergleichsgruppe, um ihr Gewicht konstant zu halten. ⁶

Laut aktuellem Ernährungsbericht vom Dezember 2004 essen die Deutschen im Durchschnitt 45 En% in Form von Kohlenhydraten, etwa 35 En% in Form von Fett und 13 — 15 En% in Form von Eiweiß. Die zu 100 En% fehlenden Kalorien werden durch

„unterschiedliche Alkoholmengen" zugeführt.'

Es ist nachgewiesen, dass es durch eine Erhöhung der Eiweißzufuhr in der Ernährung zu einer besseren Sättigung mit der Folge einer Reduktion der aufgenommenen Kalorienmenge kommt.' Zudem ist die nahrungsindizierte Thermogenese bei Eiweiß mit ca. 20 % deutlich höher als bei Kohlenhydraten (ca. 6 %) oder Fett (ca. 3 %). Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse sollte in der Phase der Gewichtsstabilisierung nach einer Gewichtsreduktion im Gegensatz zu früheren Erkenntnissen der Kohlenhydratanteil zu Gunsten eines höheren Eiweißanteiles reduziert werden.

Aktuelle Empfehlungen:

Ausgehend vom aktuellen Ernährungsbericht bedeutet dies konkret, dass die Kohlenhydratzufuhr um ca. 5 — 15 `)/0 (je nach Ausgangssituation) reduziert und im Gegenzug die Eiweißzufuhr um 5 — max, 15 % erhöht werden sollte. Hieraus ergibt sich folgende Ernährungsempfehlung:

Eiweiß:                      20 — 30 En%

Fett:                                        30 — 40 En%

Kohlenhydrate: 30 — 40 En%

Bei der Eiweißzufuhr ist auf ein ausgewogenes Verhältnis zwischen tierischem und pflanzlichen Eiweiß zu achten. Im Rahmen der Gewichtsreduktion bieten insbesondere Formula-Diäten eine gute Möglichkeit, den Eiweißanteil zu erhöhen — ohne Fett zu steigern. Bei Nierenerkrankungen ist die Eiweißzufuhr entsprechend zu reduzieren.

Bei den Nahrungsfetten sind besonders einfach ungesättigte Fette (z. B. Rapsöl oder Olivenöl) zu bevorzugen. Auch auf eine ausreichende Zufuhr essentieller Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren) ist zu achten. Bei den Kohlenhydraten sollten komplexe Kohlenhydrate mit einer niedrigen glykämischen Last bevorzugt werden.

Bei Patienten mit Insulinresistenz, Metabolischem Syndrom und der damit assoziierten Hyperinsulinämie sowie der typischen Dyslipoproteinämie mit niedrigen HDL-Werten, hohen Triglyceriden und hohen Anteilen an kleinen dichten LDL-Partikel ist zur Diättherapie eine weitere Erhöhung des Fettanteils auf 40-50 `)/0 der Energiezufuhr im Austausch gegen Kohlenhydrate angezeigt.⁹'^1° Mit Senkung des Kohlenhydratanteils sinkt beim Typ 2 Diabetes auch der HbAl c und die Nüchternglukose. Dies ist insbesondere für Typ 2 Diabetiker eine evidenz-basierte Empfehlung»

Ernährung und Gewichtskontrolle

Eine dauerhafte Gewichtsstabilisierung nach der Abnahme wird nur erzielbar sein, wenn man bei hinreichender Sättigung eine negative Energiebilanz erreicht. Das initiale Sättigungssignal wird über die Dehnung der Magenwand ausgelöst. Volumen und Gewicht der Nahrung sind hierfür die entscheidenden Größen. Da der Magen den Energiegehalt der Speisen nicht wahrnimmt, fördern Mahlzeiten mit niedriger Energiedichte - bei vergleichbarer Sättigungswirkung - das Erzielen einer ausgeglichenen bzw. negativen Energiebilanz und somit die Gewichtskontrolle. Durch die Bevorzugung von Nahrungsmitteln mit niedriger Energiedichte ist der Teller auch„voll", was die Compliance für eine solche Kost erheblich fördert.

Nahrungsfette weisen zwar eine mehr als doppelt so hohe Energiedichte auf wie Kohlenhydrate oder Eiweiß, doch kann die Energiedichte einer Mahlzeit unabhängig vom Fettgehalt erheblich variieren. Relevanter ist der Wassergehalt der Nahrung. Für viele Nahrungsmittel gilt: Je höher der Wassergehalt, desto niedriger die Energiedichte. Gemüse, Salate und Obst sowie reines Muskelfleisch, Fisch und Geflügel sind sehr wasserreich und haben entsprechend eine sehr niedrige Energiedichte. So kann eine Mischkost mit relativ hohem Fettanteil dennoch eine niedrige Energiedichte aufweisen, wenn die Anteile schwerer und voluminöser, das heißt wasser- und ballaststoffreicher Lebensmittel hoch sind.

Zur Prävention und Therapie von Übergewicht wird eine Energiedichte von < 125 kcal pro 100 g Nahrung (ohne Einbeziehung der Getränke) empfohlen. 12,13

Die Durchschnittsernährung heute beispielsweise in Deutschland und England weist eine Energiedichte von ca. 160 kca1/100 g und in den USA von ca. 180 kcal/100 g auf.

Ein weiterer Faktor zur Verbesserung der Gewichtskontrolle ist eine hohe Eiweißzufuhr. Aminosäuren lösen im Magen-Darmtrakt ein Sättigungssignal unabhängig von Volumen und Gewicht der Nahrung aus. Die schlechteste Sättigungswirkung geht vom Fett aus.'⁴

Werden drei (normale) statt fünf kleine Mahlzeiten gegessen, dann werden insgesamt auch weniger Kalorien gegessen. Studien haben belegt (Hauner, Ärztezeitung, 15.11.2007), dass diejenigen, die am Nachmittag einen Zwischenimbiss einnehmen, dann zu Abend eher mehr essen als Menschen, die seit dem Mittagessen nichts mehr gegessen haben. Und bei Diabetikern erhöhen die Zwischenmahlzeiten die Frequenz der postprandialen Blutzuckerspitzen und verkürzen die Erholungszeiten für Insulin produzierende Zellen.

Die Energiezufuhr über Getränke ist nicht zu vernachlässigen. Neben Softdrinks spielen hier, auch verdünnte, Fruchtsäfte eine relevante Rolle, die kein Sättigungsgefühl bewirken. Kalorienhaltige Getränke sollten daher im Rahmen der Gewichtsreduktion bei gleichzeitiger Erhöhung der Gesamttrinkmenge ebenfalls reduziert werden

Perspektive:

Eine behutsame Umsetzung dieser modifizierten Mischkost sollte vorangetrieben werden. Gleichzeitig sollte der Stellenwert der Bewegungstherapie betont werden. Grundsätzlich sollten alle Maßnahmen in ein verhaltenstherapeutisches Programm eingebettet werden, da nur so eine nachhaltige Änderung des Essverhaltens erzielt werden kann.

Wenn man die Zunahme des Übergewichts in Deutschland und Europa abbremsen oder verhindern will, dann ist es notwendig, dass alle kompetenten Ansprechpartner gemeinsam an der Umsetzung der neuen Ernährungsrichtlinien arbeiten. Da das Problem Adipositas der breiten Öffentlichkeit immer bewusster wird und die Politik sich dieses Themas angenommen hat, sollten in den nächsten Jahren große Fortschritte möglich sein.